Personalien für die Betreuung durch Härzchlopfä Hebamme Schritt 1 von 4 - Alle Angaben werden vertraulich behandelt und nur für unsere Arbeit und Statistik verwendet. 0% Betreuung für* Schwangerschaft Hausgeburt Beleggeburt Wochenbett PersonalienVor- und Nachname* Vorname Nachname Adresse* Anschrift PLZ Ort Telefonnummer*E-Mail-Adresse* Geburtsdatum*TagTag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MonatMonat123456789101112JahrJahr20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nationalität*bitte auswählenSchweizDeutschlandÖsterreichÅlandinselnÄgyptenÄquatorial GuineaÄthiopienAfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongo, Demokratische Republik desKongo, Republik desKroatienKubaKuwaitKönigreich Eswatini (Swasiland)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacaoMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMazedonienMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordkorea (Volksrepublik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSüdgeorgienSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSpanienSpitzbergenSri LankaSt. HelenaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrienSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechische RepublikTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVietnamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernZivilstand*bitte auswählenverheiratetledigin eingetragener PartnerschaftgeschiedenverwitwetAHV-Nummer*Vor- und Nachname des Partners/der PartnerinWie wurdest Du auf uns aufmerksam? Erwerbstätigkeit*Erwerbstätig* Angestellt oder Selbstständig als Familienfrau als …zu … %bitte auswählen5101520253035404550556065707580859095100Wiederaufnahme der auswärtigen Erwerbstätigkeit geplant nach … Wochenbitte auswählennicht geplant1234567891011121314merh als 14Falls nach mehr als 14 Wochen GesundheitsdatenBlutgruppe und Rhesusfaktor (Mutter)*bitte auswählenA+A-B+B-AB+AB-0+0-Wievieltes Kind?bitte auswählen1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.Wievielte Schwangerschaft?bitte auswählen1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.GeburtsterminTagTag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MonatMonat123456789101112JahrJahr20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geplanter GeburtsortName und Geburtsdatum älterer KinderUm weitere Kinder hinzuzufügen, klicke auf NameGeburtsdatum Behandelnde/r Ärztin/Arzt*Kinderärztin/KinderarztKrankenkasse* DiversesWo können wir an deinem Wohnort unser Auto parkieren?BemerkungenOrt und Datum*Kenntnisnahme* Ich nehme zur Kenntnis, dass die Anmeldung hiermit definitiv wird.*Ich erkläre mich einverstanden, dass meine Daten für die Statistik und das Qualitätsmanagement des Schweizerischen Hebammenverbandes benutzt und dafür an das Institut für Hebammen der Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften (ZHAW) übermittelt werden.* Ja Nein Das Bereitstellen Deiner Daten ist freiwillig. 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